Keputihan

KEPUTIHAN

A.DEFINISI

Leukorea (white discharge, fluor albus, keputihan) adalah nama gejala yang diberikan kepada cairan yang dikeluarkan dari alat-alat genital yang tidak berupa darah. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolini. Selain itu sekret vagina juga disebabkan karena aktivitas bakteri yang hidup pada vagina yang normal. Pada perempuan, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh atau berwarna kekuningan ketika mengering pada pakaian. Sekret ini non-irritan, tidak mengganggu, tidak terdapat darah, dan memiliki  pH 3,5 - 4,5. Flora normal vagina meliputi Corinebacterium, Bacteroides, Peptostreptococcus, Gardnerella, Mobiluncuc, Mycoplasma dan Candida spp. Lingkungan dengan  pH asam memberikan fungsi perlindungan yang dihasilkan oleh lactobacilli.

Leukorea merupakan gejala yang paling sering dijumpai  pada penderita ginekologik. Adanya gejala ini diketahui penderita karena mengotori celananya. Dapat dibedakan antara leukorea yang fisiologik dan yang patologik. Leukorea fisiologik terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang ,sedang pada leukorea patologik terdapat banyak leukosit.

Penyebab paling penting dari leukorea patologik ialah infeksi. Disini cairan mengandung banyak leukosit dan warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau, seringkali lebih kental dan berbau. Radang vulva, vagina, serviks dan kavum uteri dapat menyebabkan leukorea patologik; pada adneksitis gejala tersebut dapat pula timbul. Selanjutnya leukorea ditemukan pada neoplasma  jinak atau ganas, apabila tumor  itu dengan permukaannya untuk sebagian atau seluruhnya memasuki lumen saluran alat-alat genital.

 B.EPIDEMIOLOGI

Sekret vagina sering tampak sebagai suatu gejala genital. Proporsi perempuan yang mengalami flour albus bervariasi antara 1 -15% dan hampir seluruhnya memiliki aktifitas seksual yang aktif, tetapi jika merupakan suatu gejala penyakit dapat terjad i pada semua umur. Seringkali fluor albus merupakan indikasi suatu vaginitis, lebih jarang merupakan indikasi dari servisitis tetap i kadang  kedua-duanya muncul bersamaan. Infeksi yang sering menyebabkan vaginitis adalah Trikomoniasis, Vaginosis bacterial, dan Kandidiasis. Sering penyebab noninfeksi dari vaginitis meliputi atrofi vagina, alergi atau iritasi bahan kimia. Servisitis sendiri disebabkan oleh Gonore dan Klamidia. Prevalensi dan penyebab vaginitis masih belum pasti karena sering didiagnosis dan diobati sendiri. Selain itu vaginitis seringkali asimptomatis dan dapat disebabkan lebih dari satu penyebab.

C.ETIOLOGI

Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina.

             Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain.

Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan  ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang  tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan    pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai  menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi kandidiasis vaginalis.

  Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis.

Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi perubahan pH dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini menghasilkan produk  metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada flour albus pada vaginosis bacterial.

Flour albus mungkin juga didapati  pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan umum yang jelek , higiene yang buruk dan  pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat.

D.GEJALA KLINIS

Segala perubahan yang menyangkut warna dan jumlah dari sekret vagina meerupakan suatu tanda infeksi vagina. Infeksi vagina adalah sesuatu yang sering kali muncul dan sebagian besar perempuan pernah mengalaminya dan akan memberikan  beberapa gejala . Di antara beberapa gejala fluor albus adalah :
- Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri.
- Sekret vagina yang bertambah banyak
- Rasa panas saat kencing
- Sekret vagina berwarna putih dan menggumpal
- Berwarna putih kerabu-abuan atau kuning dengan bau yang menusuk

Vaginosis bacterial: sekret vagina yang keruh, encer, putih abu-abu hingga kekuning-kuningan dengan bau busuk atau amis. Bau semakin bertambah setelah hubungan seksual

              Trikomoniasis :sekret vagina biasanya sangat banyak kuning kehijauan, berbusa

dan berbau amis.

Kandidiasis: sekret vagina menggumpal putih kental. Gatal dari sedang hingga berat dan rasa terbakar kemerahan dan bengkak didaerah genital. Tidak ada komplikasi yang serius.

                Infeksi klamidia Biasanya tidak bergejala. Sekret vagina yang berwarna kuning

 seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :

-  Pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan biokimia dan urinalisis.

-  Kultur urin untuk menyingkirkan infeksi bakteri pada traktus urinarius

-  Sitologi vagina

-  Kultur sekret vagina

-  Radiologi untuk memeriksa uterus dan pelvis

-  Ultrasonografi ( USG) abdomen

-  Vaginoskopi

 -  Sitologi dan biopsy jaringan abnormal

-  Tes serologis untuk Brucellosis dan herpes

-  Pemeriksaan PH vagina.

-  Penilaian swab untuk pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10 % .

-  Pulasan dengan pewarnaan gram .

-  Pap smear.

-  Biopsi.

-  Test biru metilen.

E. DIAGNOSIS

Diagnosis fluor albus ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan penunjang.

- Anamnesis

 Ditanyakan mengenai usia, metode kontrasepsi yang dipakai oleh akseptor KB kontak

 seksual, perilaku, jumlah, bau dan warna leukore, masa inkubasi, penyakit yang diderita,

 penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid dan keluhan-keluhan lain .

- Pemeriksaan Fisik dan Genital

   Inspeksi Kulit perut bawah, rambut pubis, terutama perineum, dan anus. Inspeksi dan pal-  pasi   genitalia eksterna. Pemeriksaan spekulum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan    bimanual pelvis, palpasi kelenjar getah bening dan femoral.

- Laboratorium

Hasil pengukuran pH cairan vagina dapat ditentukan dengan kertas pengukur pH dan pH diatas 4,5 sering disebabkan oleh trichomoniasis tetapi tidak cukup spesifik. Cairan juga dapat diperiksa dengan melarutkan sampel dengan 2 tetes larutan normal saline 0,9% diatas objek glass dan sampel kedua di larutkan dalam KOH 10%. Penutup objek glass ditutup dan diperiksa dibawah mikroskop. Sel ragi atau pseudohyphae dari candida lebih mudah didapatkan pada preparat KOH. Namun kultur T. vaginalis lebih sensitive disbanding pemeriksaan mikroskopik.

Secara klinik, untuk menegakkan diagnosis vaginosis bakterial harus ada tiga dari empat kriteria sebagai berikut, yaitu: (1) adanya sel clue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah, (2) adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina, (3) duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu, (4) pH vagina lebih dari 4.5 dengan menggunakan nitrazine paper.

E. TREATMENT / MANAJEMEN

Untuk menghindari komplikasi yang serius dari keputihan (fluor albus), sebaiknya penatalaksanaan dilakukan sedini mungkin sekaligus untuk menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab lain seperti kanker leher rahim yang juga memberikan gejala keputihan berupa sekret encer, berwarna merah muda, coklat mengandung darah atau hitam serta berbau busuk.

              Penatalaksanan keputihan tergantung dari penyebab infeksi seperti jamur, bakteri atau parasit. Umumnya diberikan obat-obatan untuk mengatasi keluhan dan menghentikan proses infeksi sesuai dengan penyebabnya. Obat-obatan yang digunakan dalam mengatasi keputihan biasanya berasal dari golongan flukonazol untuk mengatasi infeksi candida dan golongan metronidazol untuk mengatasi infeksi bakteri dan parasit. Sediaan obat dapat berupa sediaan oral (tablet, kapsul), topikal seperti krem yang dioleskan dan uvula yang dimasukkan langsung ke dalam liang vagina. Untuk keputihan yang ditularkan melalui hubungan seksual, terapi juga diberikan kepada pasangan seksual dan dianjurkan untuk tidak berhubungan seksual selama masih dalam pengobatan. Selain itu, dianjurkan untuk selalu menjaga kebersihan daerah intim sebagai tindakan pencegahan sekaligus mencegah berulangnya keputihan yaitu dengan :

1.  Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olah raga rutin, istirahat cukup, hindari

     rokok dan alkohol serta hindari stres berkepanjangan.

2.  Setia kepada pasangan. Hindari promiskuitas atau gunakan kondom untuk mencegah

      penularan penyakit menular seksual.

 3.  Selalu menjaga kebersihan daerah pribadi dengan menjaganya agar tetap kering dan tidak

      lembab misalnya dengan menggunakan celana dengan bahan yang menyerap keringat,

      hindari pemakaian celana terlalu ketat. Biasakan untuk mengganti pembalut, pantyliner

      pada waktunya untuk mencegah bakteri berkembang biak.

4.   Biasakan membasuh dengan cara yang benar tiap kali buang air yaitu dari arah depan ke

      belakang.

5.   Penggunaan cairan pembersih vagina sebaiknya tidak berlebihan karena dapat mematikan

      flora normal vagina. Jika perlu, lakukan konsultasi medis dahulu sebelum menggunakan

      cairan pembersih vagina.

6.   Hindari penggunaan bedak talkum, tissue atau sabun dengan pewangi pada daerah vagina

      karena dapat menyebabkan iritasi.

7 . Hindari pemakaian barang-barang yang memudahkan penularan seperti meminjam

      perlengkapan mandi dsb. Sedapat mungkin tidak duduk di atas kloset di WC umum atau

      biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya.

Tujuan pengobatan:

- Menghilangkan gejala

- Memberantas penyebabrnya

- Mencegah terjadinya infeksi ulang

- Pasangan diikutkan dalam pengobatan

Fisiologis : tidak ada pengobatan khusus, penderita diberi penerangan untuk menghilangkan

                    kecemasannya

.
Patologi : Tergantung penyebabnya.

Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering :
1. Candida albicans
    Topikal :
     - Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu
     - Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari
     - Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 – 14 hari
     Sistemik
     - Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari
     - Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari

     - Nimorazol 2 gram dosis tunggal
     - Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal
     Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan
2. Chlamidia trachomatis
    - Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology)
    - Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral
    - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila
    - Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari
    - Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari
    - Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari
3. Gardnerella vaginalis
    - Metronidazole 2 x 500 mg
    - Metronidazole 2 gram dosis tunggal
   - Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari
   - Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan
4. Neisseria gonorhoeae
   - Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau
   - Amoksisiklin 3 gr im
   - Ampisiillin 3,5 gram im atau
   Ditambah :
   - Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau
   - Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
   - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari
   - Tiamfenikol 3,5 gram oral

   - Kanamisin 2 gram im
   - Ofloksasin 400 mg/oral
   Untuk Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase
   - Seftriaxon 250 mg im atau
   - Spektinomisin 2 mg im atau
  - Ciprofloksasin 500 mg oral
   Ditambah

    - Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau

   - Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

   - Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

5. Virus herpes  simpleks

    Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas

   - Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari

   - Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari

   - Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder

6. Penyebab lain :

    Vulvovaginitis psikosomatik dengan pendekatan psikologi. Desquamative inflammatory

   vaginitis diberikan antibiotik, kortikosteroid dan estrogen.

F.PROGNOSIS

Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif.