GANGGUAN MASA NIFAS

 INFEKSI PUERPURALIS

       a.       Definisi.

Infeksi puerperalis adalah semua peradangan yang disebabkan oleh masuknya kuman-kuman ke dalam alat-alat genetalia pada waktu persalinan dan nifas (Sarwono Prawirohardjo, 2005 : 689 )

 Infeksi puerperalis adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genetalia dalam masa nifas (Mochtar Rustam, 1998 : 413)

 Infeksi puerperalis adalah infeksi peradangan pada semua alat genetalia pada masa nifas oleh sebab apapun dengan ketentuan meningkatnya suhu badan melebihi 38⁰ C tanpa menghitung hari pertama dan berturut-turut selama 2 (dua) hari

  

   b.  Etiologi.                                       

         Bermacam-macam

1)      Eksasogen       : kuman datang dari luar.

2)      Autogen          : kuman masuk dari tempat lain dalam tubuh.

3)      Endogen          : dari jalan lahir sendiri.

Selain itu infeksi nifas dapat pula disebabkan oleh:

1)      Streptococcus haemolytieus aerobicus merupakan sebab infeksi yang paling berat, khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen (dari penderita lain, alat atau kain yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain).

2)      Staphylococcus aerus menyebabkan infeksi terbatas, walaupun kadang-kadang menjadi infeksi umum. Banyak ditemukan di RS dan dalam tenggorokan orang-orang yang nampaknya sehat.

3)      E. coli berasal dari kandung kemih atau rektum dan dapat menyebabkan infeksi terbatas pada perineum, vulva dan endometrium.

4)      Clostridium Welchii, bersifat anaerob. Jarang ditemukan akan tetapi sangat berbahaya. Infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis.

Cara terjadinya infeksi:

1)      Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina ke dalam uterus. Kemungkinan lain adalah sarung tangan atau alat- alat yang dimasukkan ke dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman.

2)      Droplet infection. Sarung tangan atau alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari hidung atau tenggorokan dokter atau yang membantunya.

3)      Hidung dan mulut petugas yang bekerja di kamar bersalin ditutup dengan masker dan penderita infeksi saluran pernafasan dilarang memasuki kamar bersalin.

4)      Dalam RS banyak kuman-kuman patogen yang berasal dari penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara ke mana-mana antara lain ke handuk, kain-kain, alat-alat yang suci hama dan yang digunakan untuk merawat wanita dalam persalinan atau nifas.

5)      Coitus pada akhir kehamilan bukan merupakan sebab yang paling penting kecuali apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.

6)      Infeksi intra partum. Biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan periksa dalam.

   

     c. Faktor Predisposisi.

1)      Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita, seperti perdarahan banyak, pre ekslampsi, infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya.

2)      Partus lama terutama dengan ketuban pecah lama.

3)      Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan jalan lahir.

4)      Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah.

     

     d. Patologi.

          Setelah kala III, daerah bekas insertio plasenta merupakan sebuah luka dengan diameter kira-kira 4 cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyaknya vena yang ditutupi trombus dan merupakan area yang baik untuk tumbuhnya kuman-kuman dan masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan pada persalinanan, begitu juga vulva, vagina, perineum merupakan tempat masuknya kuman patogen. Proses radang dapat terbatas pada luka-luka tersebut atau dapat menyebar di luar luka asalnya.

         Infeksi nifas dapat terbagi dalam 2 golongan :

1)   Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, seviks dan endometrium.

2)   Penyebaran dari tempat-tempat melalui vena, jalan limfe dan melalui permukaan endometrium.

Infeksi pada Perineum, Vulva, Vagina, Serviks dan Endometrium

1)      Vulvitis.

Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitar membengkak, tepi luka menjadi merah dan bengkak, jahitan mudah terlepas, luka yang terbuka menjadi ulkus dan megeluarkan pus.

2)      Vaginitis.

Dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui luka perineum, permukaan mokusa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus dan getah mengandung nanah yang keluar dari daerah ulkus.

3)      Sevicitis.
Sering terjadi tapi tidak menimbulkan banyak gejala. Luka serviks yang dalam dan meluas dan langsung ke dasar ligamentum latum dapat menyebabkan infeksi yang menjalar ke parametrium.

4)      Endometritis.

Paling sering terjadi. Kuman–kuman memasuki endometrium (biasanya pada luka insertio plasenta) dalam waktu singkat dan menyebar ke seluruh endometrium. Pada infeksi setempat, radang terbatas pada endometrium. Jaringan desidua bersama bekuan darah menjadi nekrosis dan mengeluarkan getah berbau yang terdiri atas keping-keping nekrotis dan cairan. Pada infeksi yang lebih berat batas endometrium dapat dilampaui dan terjadilah penjalaran:

        Penyebaran melalui pembuluh darah (Septikemia dan Piemia)

Merupakan infeksi umum disebabkan oleh kuman patogen Streptococcus Hemolitikus Golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas.

       Penyebaran melalui jalan limfe : Peritonitis dan Parametritis (Sellulitis Pelvika)

       Penyebaran melalui permukaan endometrium : Salfingitis dan Ooforitis.

   

   e. Gambaran Klinik.

1)      Infeksi pada Perineum, Vulva, Vagina dan Serviks.

2)      Rasa nyeri dan panas pada infeksi setempat.

3)      Nyeri bila kencing.

4)      Suhu meningkat 38o C kadang mencapai 39o C – 40o C disertai menggigil.

5)      Nadi kurang dan 100/menit.

      Endometritis

1)      Tergantung pada jenis virulensi kuman, daya tahan penderita dan derajat trauma pada jalan lahir.

2)      Biasanya demam mulai 48 jam pertama post partum bersifat naik turun.

3)      Lokia bertambah banyak, berwarna merah atau coklat dan berbau.

4)      Kadang-kadang lokia tertahan dalam uterus oleh darah, sisa plasenta dan selaput ketuban yang disebut Lokiometra.

5)      Uterus agak membesar, nyeri pada perabaan dan lembek.

      Septikemia dan Piemia

1)      Septikemia adalah keadaan dimana kuman-kuman atau toxinnya langsung masuk ke dalam peredaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum.

2)      Piemia dimulai dengan tromboplebitis vena-vena daerah perlukaan lalu lepas menjadi embolus-embolus kecil dibawa keperadaran darah umum dan terjadilah infeksi dan abses pada organ-organ tubuh yang dihinggapinya.

3)      Keduanya merupakan infeksi berat.

4)      Gejala septikemia lebih akut dan dari awal ibu kelihatan sudah sakit dan lemah.

5)      Keadaan umum jelek

6)      Suhu meningkat antara 39°C – 40°C, menggigil, nadi cepat 140 – 160 x per menit atau lebih. TD turun, keadaan umum memburuk. Sesak nafas, kesadaran turun, gelisah.

7)      Piemia dimulai dengan rasa sakit pada daerah tromboplebitis, setelah ada penyebaran trombus terjadi gejala umum diatas.

8)      Lab: leukositosis.

9)      Lochea: berbau, bernanah, involusi jelek.

      Peritonitis

1)      Peritonitis terbatas pada daerah pelvis (pelvia peritonitis): demam, nyeri perut bagian bawah, KU baik.

2)      Peritonitis umum: suhu meningkat, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, terdapat abses pada cavum Douglas

      Sellulitis Pelvika

      Pada periksa dalam dirasakan nyeri, demam tinggi menetap dari satu minggu, nadi cepat, perut nyeri, sebelah/kedua belah bagian bawah terjadi pembentukkan infiltrat yang dapat teraba selamaVT. Infiltrat kadang menjadi abses.

      Salfingitis dan Ooforitis

      Gejala hampir sama dengan pelvio peritonitis.

  

    f. Pencegahan Infeksi Nifas

1)      Selama kehamilan

Ø  Perbaikan gizi untuk mencegah anemia.

Ø  Coitus pada hamil tua hendaknya berati-hati karena dapat mengakibatkan pecahnya ketuban dan terjadinya infeksi.

2)      Selama persalinan.

Ø  Menolong persalinan dengan tehnik aseptik

Ø  Menghindari periksa dalam yang tidak diperlukan

Ø  Menggunakan alat-alat pertolongan persalinan yang steril

3)      Selama nifas

Ø Perawatan luka post partum dengan teknik aseptik.

Ø Semua alat dan kain yang berhubungan dengan daerah genital harus suci hama.

Ø Penderita dengan tanda infeksi nifas jangan digabung dengan wanita dalam nifas yang sehat.

 g. Pengobatan Infeksi Nifas

Sebaiknya segera dilakukan kultur dari sekret vagina dan serviks, luka operasi dan darah, serta uji kepekaan untuk mendapatkan antibiotika yang tepat. Berikan dosis yang cukup dan adekuat.

Sambil menunggu hasil laboratorium berikan antibiotika spektrum luas. Pengobatan mempertinggi daya tahan tubuh seperti infus, transfusi darah, makanan yang mengandung zat-zat yang diperlukan tubuh, serta perawatan lainnya sesuai komplikasi yang dijumpai.

  GANGGUAN PADA MAMMAE

     a. Mastitis

1)      Definisi 

         Mastitis merupakan infeksi jaringan payudara yang menyebabkan rasa sakit, bengkak dan kemerahan dari payudara. Mastitis paling sering menyerang wanita yang menyusui, walaupun jarang terjadi. Namun tak menutup kemungkinan wanita yang tak menyusui terjangkit. Sering kali, mastitis terjadi dalam enam minggu pertama setelah melahirkan. Kondisi ini dapat membuat ibu merasa lelah, sehingga sulit untuk merawat bayinya.

2)      Penyebab 

         Mastitis terjadi ketika bakteri (biasanya Staphilococcus Aureus) memasuki payudara  melalui retakan pada kulit puting susu. Bakteri dari permukaan kulit dan dari mulut bayi memasuki saluran susu dan dapat mengakibatkan rasa sakit, kemerahan dan pembengkakan pada payudara. 

3)      Gejala  

a)      Payudara hangat bila disentuh

b)      Perasaan sakit

c)      Pembengkakan payudara

d)     Nyeri atau rasa panas terus menerus atau saat menyusui

e)      Kulit kemerahan

f)       Demam

4)      Penatalaksanaan 

a)    Antibiotik.

b)   Cukup istirahat dan minum

c)    Kompres hangat

d)   Sering memerlukan obat analgetik / antipiretik

5)      Pencegahan

a)      Usahakan payudara tetap kering sehabis menyusui

b)      Menjaga  kebersihan diri.

c)      Membersihkan puting sebelum dan sesudah menyusui

d)     Bila ada luka  atau retak pada puting susu sebaiknya bayi jangan menyusu pada mammae yang bersangkutan sampai luka sembuh, air susu bisa dikeluarkan dengan pijatan.

    

     b. Kelainan pada puting susu

1)      Puting susu datar atau terbenam

           Puting susu yang normal akan menonjol, bila tidak berarti puting susu datar. Tidak selalu ibu dengan puting susu datar mengalami kesulitan besar waktu menyusui. Dengan pengalaman, banyak ibu yang tetap bisa memberikan ASI kepada bayinya.

Penatalaksanaan :

a)      Usahakan puting menonjol keluar dengan cara menarik dengan tangan (gerakan Hoffmann) atau pompa puting susu.

b)      Kalau tetap tidak bisa,usahakan agar tetap disusui dengan sedikit penekanan pada bagian areola dengan jari sehingga membentuk “dot” ketika memasukkan puting susu ke dalam mulut bayi. Bila terlalu penuh ASI dapat diperas dahulu dan diberikan dengan sendok. Dengan cara demikian diharapkan puting susu akan sedikit demi sedikit keluar / lentur.

         Bila puting susu terbenam, puting akan tampak masuk dalam areola sebagian atau seluruhnya. Keadaan ini dapat disebabkan karena ada sesuatu yang menarik puting susu ke dalam, misalnya tumor atau penyempitan saluran susu. Kelainan ini seharusnya diketaui sejak dini, paling tidak saat kehamilan, sehingga dapat diusahakan perbaikannya. Bila puting susu terbenam dilakukan :

a)      Lakukan gerakan Hoffmann, yaitu dengan meletakkan kedua jari telunjuk atau ibu jari di daerah areola, kemudian dilakukan pengurutan menuju ke arah yang berlawanan.

b)      Dapat menggunakan pompa puting susu atau spuit 10 ml yang sudah dimodifikasi.

2)      Puting susu tidak lentur

        Puting susu yang tidak lentur menyulitkan bayi untuk menyusu.Namun demikian puting susu yang tidak lentur pada awal kehamilan seringkali sudah menjadi lentur (normal) pada saat atau beberapa saat menjelang kelahiran, sehingga tidak memerlukan tindakan khusus. Namun sebaiknya tetap dilakukan latihan seperti cara mengatasi puting susu terbenam.

3)      Puting susu lecet

Pada puting susu lecet bisa dikerjakan :

a)      Kalau rasa nyeri dan luka tidak terlalu berat, ibu bisa terus menyusui bayinya

b)      Tidak menggunakan BH yang ketat

c)      Apabila rasa nyeri hebat atau luka makin berat, puting susu diistirahatkan sampai memungkinkan kembali bayi menyusu pada puting yang sakit.

d)     Selama puting yang bersangkutan diistirahatkan, ASI dikeluarkan oleh ibu dengan tangan , sebaiknya tidak menggunakan pompa karena menambah rasa nyeri dan membuat luka makin parah.

Untuk menghindari puting susu lecet :

a)      Jangan membersihkan puting susu dengan sabun, alkohol,krim, dan obat-obat yang dapat merangsang kulit/ puting susu. Lepaskan hisapan bayi dengan cara yang benar, yaitu dengan menekan dagu bayi atau memasukkan jari kelingking ibu yang bersih ke dalam mulut bayi.

      c. Galaktokel

         Terdapat jarang sekali akibat sumbatan saluran oleh air susu yang membeku. Air susu  terkumpul pada suatu bagian mammae dan menyebabkan tumor kistik. Seringkali dengan tekanan ketat pada mammae tumor dapat dihilangkan.

       d. Kelainan skresi ASI

         Terdapat banyak perbedaan dalam jumlah air susu ibu yang dikeluarkan dalam masa laktasi, dan lamanya masa laktasi. Hal itu tergantung dari pertumbuhan kelenjar-kelenjar susu.

         Jarang sekali air susu tidak atau hampir tidak keluar sama sekali ( agalaktia). Kadang-kadang pengeluaran air susu berlimpah-limpah (poligalaktia). Apabila air susu keluar terus menerus dalam jumlah yang cukup banyak, walaupun bayi sudah disapih, hal ini dinamakan galaktorea. Pada syndroma Chiari-Fromme ditemukan galaktorea bersama-sama dengan amenorea dan atrofi uterus. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh gangguan system hypotalamus-hypofise.

      e.  Penghentian Laktasi

Kadang-kadang timbul keperluan untuk mengusahakan agar laktasi tidak diberikan atau dihentikan, misalnya apabila bayi lahir mati, apabila bayi yang sudah menyusu meninggal, atau apabila ibu oleh salah satu sebab tidak dapat atau tidak mau menyusui bayinya.

Penghentian laktasi dengan mengikat dada tanpa obat, hormon dapat menyebabkan nyeri dalam ± 50 %.  Dengan keluhan keluhan keras pada kira-kira 15%.

Pemberian estrogen umumnya dapat mengurangi keluhan itu. Suntikan intramuskuler Oestradiol Valereat 10 mg atau pemberian per os Dietil Stilbestrol sebanyak 90 mg dibagi dalam 1 minggu umumnya mencukupi. Dalam kira-kira 40 % laktasi bisa timbul lagi, sehingga obat perlu diulang. Pemberian Estrogen dapat menyebabkan perdarahan terus setelah obat dihentikan  (withdrawl bleeding). Pernah dikemukakan pula bahwa pemberian estrogen untuk menghentikan laktasi memberi predisposisi terhadap terjadinya tromboembolisme.